متن کامل گزارش نهایی سانحه اتوبان قم - تهران

کمیسیون ایمنی راه های کشور، با هدف شفاف سازی و ایجاد دسترسی آزاد شهروندان به اطلاعات و همچنین دفاع از حقوق شهروندی، گزارش حادثه دلخراش مورخ ۱۸/۰۶/۱۳۹۲ اتوبوس‌ها در آزاد راه قم- تهران را که طی آن جمعی از هم میهنان کشته شدند، پس از انجام بررسی‌های دقیق و مبسوط کارشناسی در ۷ کارگروه تخصصی و سه نشست کمیسیون در تاریخ های ۰۱/۰۷/۱۳۹۲، ۱۵/۰۷/۱۳۹۲ و ۰۶/۰۸/۱۳۹۲، این کمیسیون جمع بندی نهایی گزارش را منتشر کرد.

این کمیسیون اعلام کرد: پیرو ابلاغ کمیسیون ایمنی کمیته های کارشناسی با برگزاری بیش از 25 جلسه اصلی و فرعی گزارش خود را ارائه و جمعبندی گزارشات در تاریخ 06/08/1392 به کمیسیون ایمنی راهها ارایه شد.

در این گزارش در خصوص علت تامه تصادف آمده است: عدم توانایی در کنترل وسیله نقلیه از جانب راننده اتوبوس شماره 1 به علت بروز نقص فنی(دو پوست شدن و ترکیدن لاستیک) که منجر به تغییر مسیر و تجاوز کامل به چپ گردیده است و در ضمن در این تصادف ایجاد حریق در هر دو اتوبوس پس از برخورد و همچنین باز نشدن دربهای اتوبوسها و نیز عدم امکان خروج اضطراری آسان، باعث افزایش تلفات و مجروحین شده است.

درگزارش نهایی کمیسیون ایمنی راه های کشور پیشنهاد شده است: وزارت راه و شهرسازی نسبت به بازنگری در سرعت مجاز اتوبوسها در آزادراه های کشور اقدام نماید. در این خصوص مقرر شد کمیته ای با مشارکت دستگاه های ذیربط در سازمان راهداری و حمل و نقل تشکیل و تصمیم سازی شود.

همچنین پیشنهاد شد فعالیت‌های ایمنی و برگزاری مستمر کمیسیون های ایمنی راه های استانی به صورت ماهانه و به طور ویژه در اولویت اقدامات استانداران قرار گیرد.

همچنین در کمیسیون مقرر شد که بیمه مرکزی ایران در زمینه تحلیل سانحه از منظر بیمه و نیز نحوه مشارکت در امر ارتقای ایمنی حمل و نقل و همکاری با دستگاه های مسئول گزارش لازم را به کمیسیون ارائه نماید.

ذکر این نکته ضروری است که گزارش کمیته های کارشناسی به همراه پیشنهادات برای بهبود امور در هفت محور تعیین شده توسط کمیسیون ایمنی راه‌ها شامل نحوه اطلاع رسانی در حوادث مهم سوانح رانندگی، بررسی علل تصادف و رسیدگی به وضعیت لاستیک در کشور، بررسی وضعیت آموزش رانندگان و آموزش مسافرین در زمان وقوع حوادث، ساماندهی نحوه بازرسی کنترل وضعیت ایمنی خودروهای حمل ونقل عمومی مسافربری در جاده های کشور، تقویت وضعیت امداد و نجات، فوریتهای پزشکی و ساماندهی سیستم اطفاء حریق در جاده های کشور ، بررسی وضعیت ایمنی اتوبوس اسکانیا و بررسی وضعیت گاردریل ها در جاده ها ارائه شده است.

متن کامل گزارش کمیسیون ایمنی راه ها

فهرست مطالب

1- شرح حادثه

2- شرح اقدامات انجام شده

3- تشریح حادثه و عوامل تشدید کننده آن

4-گزارش کمیته های کارشناسی در خصوص 7 محور تعیین شده توسط کمیسیون ایمنی

1-4- نحوه اطلاع رسانی در حوادث مهم، سوانح رانندگی

2-4-بررسی علل تصادفات و رسیدگی به وضعیت لاستیک در کشور

3-4- بررسی وضعیت آموزش رانندگان و آموزش مسافرین در زمان وقوع حوادث

4-4- ساماندهی نحوه بازرسی‌کنترل وضعیت ایمنی خودروهای حمل ونقل عمومی مسافریدر جاده های کشور

5-4- تقویت وضعیت امداد و نجات، فوریتهای پزشکی و ساماندهی سیستم اطفاء حریق در جاده های کشور

6-4-- بررسی وضعیت ایمنی اتوبوس اسکانیا

7-4- بررسی وضعیت گاردریل ها در جاده ها

8-4-سایر موارد پیشنهادی

مقدمه

کمیسون ایمنی راههای کشور، با هدف شفاف سازی و ایجاد دسترسی آزاد شهروندان به اطلاعات، و همچنین دفاع از حقوق شهروندی گزارش حادثه دلخراش مورخ 18/06/1392 اتوبوسها در آزاد راه قم- تهران را که طی آن جمعی از هم میهنان کشته شدند، پس از انجام بررسیهای دقیق و مبسوط کارشناسی در 7 کارگروه تخصصی و سه نشست کمیسیون در تاریخ های 01/07/1392، 15/07/1392 و 06/08/1392، این کمیسیون جمع بندی نهایی گزارش را منتشر می نماید. امید است انتشار چنین گزارش هایی که تجربه زیادی در این خصوص وجود ندارد، مبنای اطلاع رسانی دقیق تر و جامع تر برای هم میهنان عزیز قرار گیرد. در ضمن کمیسیون ایمنی راهها از ارایه نظرات و پیشنهادهای کارشناسان و متخصصان امر در این خصوص استقبال می نماید.

اعضاء کمیسیون ایمنی راهها که در جلسات شرکت داشتند عبارت بودند از:

1- وزیر راه و شهرسازی

2- معاون وزیر کشور

3- معاون وزیر صنعت، معدن و تجارت

4- معاون وزیر آموزش و پرورش

5- معاون وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

6- معاون وزیر ارتباطات و فناوری اطلاعات

7- نماینده معاون برنامه ریزی و نظازت راهبردی ریاست جمهوری

8- معاون سازمان صدا و سیمای جمهوری اسلامی ایران

9- رئیس پلیس راهنمایی و رانندگی کشور

10-یکی از نمایندگان عضو کمیسیون عمران مجلس شواری اسلامی

11-رئیس سازمان پزشکی قانونی کشور

12- رئیس سازمان امداد و نجات جمعیت هلال اهمر ج.ا.ا

13-رئیس کل بیمه مرکزی ایران

14-رئیس مرکز مدیریت حوادث و فوریتهای پزشکی کشور

به نام خدا

1- شرح حادثه

در ساعت 22:48 روز دوشنبه مورخ 18/6/1392 یکدستگاه اتوبوس اسکانیا (شماره 1) با 44 نفر مسافر از مبداء اصفهان به مقصد تهران در مسیر جنوب به شمال آزادراه قم- تهران (در خط دوم عبوری) در حال حرکت بوده که در کیلومتر 28 بعد از شهر قم به علت دو پوسته شدن لاستیک چرخ جلو چپ، به سمت چپ متمایل و پس از برخورد با یکدستگاه سواری که در خط سوم عبوری در حال حرکت بوده به سمت گاردریلهای میانی آزادراه منحرف و پس از عبور از گاردریل و برخورد با یک پایه تیر چراغ روشنائی فلزی وارد مسیر مخالف شده و از قسمت جلو راست با قسمت جلو چپ یکدستگاه اتوبوس اسکانیا (شماره 2) که با 44 نفر مسافر در مسیر شمال به جنوب آزادراه مذکور و در خط عبوری دوم حرکت می‌کرده برخورد می‌نماید. متاسفانه شدت برخورد و ایجاد حریق باعث افزایش تلفات جانی گردید. در این حادثه 44 نفر کشته و 47 نفر از سرنشینان هر دو اتوبوس مجروح شده اند.

2- شرح اقدامات انجام شده

بلافاصله پس از وقوع این سانحه در تاریخ 19/6/92 وزیر محترم راه و شهرسازی طی نامه شماره 01/10/39357 دستور تشکیل کمیسیون ماده 12 آئین نامه اجرایی تبصره 1 ماده 21 قانون رسیدگی به تخلفات جهت رسیدگی به موضوع و بررسی نقش شرکت مسافربری در سانحه را صادر نمودند. این کمیسیون در تاریخ20/6/92 تشکیل و پس از بررسی مستندات و گزارشات اولیه پلیس راه، فعالیت شرکت همسفر چابکسواران بصورت موقت (در شعبه مرکزی کاوه اصفهان) به تعلیق درآورد (شماره رای 13/2245/222 مورخ 20/6/92).

هیئت محترم دولت در تاریخ 20/6/92 بررسی سانحه اتوبوس آزادراه قم- تهران و ارائه راهکارهایی جهت پیشگیری از تکرار وقایع نظیر آن را به هیئت 3 نفره از وزیران محترم راه و شهرسازی ، کشور و صنعت ، معدن و تجارت با مسئولیت وزیر محترم راه وشهرسازی محول نمود.

اولین جلسه هیئت محترم مذکور در همان روز با ریاست محترم وزیر راه وشهرسازی و حضور وزیر محترم صنعت،‌معدن وتجارتو معاونین وزرای کشور، راه وشهرسازی ، بهداشت و درمان ، فرماندهی پلیس راهور و کارشناسان مربوطه تشکیل و تصمیم به تشکیل کمیته های کارشناسی جهت بررسی علل سانحه و ارائه راهکارهای پیشگیرانه در محورهای مختلف با حضور مسئولین و کارشناسان مرتبط گردید. محورها به شرح ذیل می باشد:

1- نحوه اطلاع رسانی در حوادث مهم سوانح رانندگی

2- بررسی علل تصادف و رسیدگی به وضعیت لاستیک در کشور

3- بررسی وضعیت آموزش رانندگان و آموزش مسافرین در زمان وقوع حوادث

4- ساماندهی نحوه بازرسی کنترل وضعیت ایمنی خودروهای حمل ونقل عمومی مسافربری در جاده های کشور

5- تقویت وضعیت امداد و نجات، فوریتهای پزشکی و ساماندهی سیستم اطفاء حریق در جاده های کشور

6- بررسی وضعیت ایمنی اتوبوس اسکانیا

7- بررسی وضعیت گاردریل ها در جاده ها

همچنین کمیسیون ایمنیبه دستور وزیر محترم راه و شهرسازی در تاریخ 1/7/92 و 15/7/92 در خصوص بررسی علل حادثه تصادف آزادراه قم- تهران با حضور اعضای کمیسیون و حضور نمایندگان محترم مجلس شورای اسلامی و عضو کمیسیون عمران برگزار گردید. کمیسون ایمنی در جلسه 1/7/92 مقرر نمود:

1) به 3 نفر از کارشناسان با تجربه رسمی دادگستری مسئولیت داده شد که نسبت به تهیه گزارش مستقل از حادثه اقدام لازم را صورت داده و در اسرع وقت گزارش مربوطه را در اختیار کمیسیون قرار دهند و در این خصوص سایر ارگان ها و سازمان ها موظفند کلیه اطلاعات خود را در اختیار آنها قرار دهند.

2) همچنین کمیسیون به تمام ارگانها و سازمان های عضو مسئولیت داد تا نسبت به بررسی عوامل حادثه و ارائه راهکارهای پیشنهادی جهت افزایش ایمنی و جلوگیری از وقوع حوادث ناگوار نسبت به تشکیل کمیته کارشناسی در 7 محور اقدام و نتایج آنرا در اسرع وقت به کمیسیون ایمنی ارائه دهند.

پیرو ابلاغ کمیسیون ایمنی کمیته های کارشناسی با برگزاری بیش از 25 جلسه اصلی و فرعی گزارش خود را ارائه نمودند. جمعبندی گزارشات به شرح ذیل در تاریخ 06/08/1392 به کمیسیون ایمنی راهها ارایه شد.

3- تعیین علت تامه تصادف

عدم توانایی در کنترل وسیله نقلیه از جانب راننده اتوبوس شماره 1 به علت بروز نقص فنی(دو پوست شدن و ترکیدن لاستیک) که منجر به تغییر مسیر و تجاوز کامل به چپ گردیده است.

و در ضمن در این تصادف ایجاد حریق در هر دو اتوبوس پس از برخورد و همچنین باز نشدن دربهای اتوبوسها و نیز عدم امکان خروج اضطراری آسان، باعث افزایش تلفات و مجروحین گردیده است.

4-گزارش کمیته های کارشناسی در خصوص 7 محور تعیین شده توسط کمیسیون ایمنی راهها

1-4-- نحوه اطلاع رسانی در حوادث مهم سوانح رانندگی

بنابر گزارش پلیس راهور ناجا، پس از محرز شدن علل اولیه حادثه و برای تنویر افکار عمومی و جلوگیری از هرگونه شائبه جانبداری یا احتمال فشارهای بیرونی براظهار نظر کارشناسی بلافاصله پس از اتمام جمع آوری صحنه تصادف، توسط رئیس پلیس راهور ناجا اطلاع‌رسانی لازم صورت پذیرفت و در تمامی مراحل بعدی اطلاع رسانی بر این مسئله تاکید گردید که اظهار نظر در خصوص علت های اعلامی صرفا براساس اطلاعات اولیه بوده و ابعاد مختلف و همه جانبه حادثه در دست بررسی کارشناسی پس از قطعیت موضوع اعلام خواهد شد.

پیشنهاد

با توجه به اینکه براساس قوانین و مقررات مسئولیت اطلاع رسانی حوادث ترافیکی برعهده پلیس می‌باشد. بنابراین پیشنهاد می شود در حوادث حمل ونقل مسافربری با تلفات بالا، اطلاع رسانی صحنه تصادف صرفاً توسط مسئولین ارشد پلیس راهور ناجا انجام گردد. بدیهی است اطلاع رسانی اولیه بر اساس کارشناسی لازم در صحنه تصادف بوده و گزارش‌های نهایی می بایست پس از بررسی های دقیق و کارشناسی های لازم ارائه شود.

2-4- بررسی وضعیت لاستیک اتوبوس

در خصوص وضعیت لاستیک اتوبوس مقصر در تصادف، بنابر گزارش کارشناسی سازمان ملی استاندارد ایران، با توجه به بررسی تکه‌ های ارسالی از لاستیک موارد ذیل ارائه شده است.

1- سایز لاستیک ارائه شده 5/22R 80*315 بوده است. همچنین در خصوص علامت تجاری لاستیک، از آثار باقیمانده لاستیک سوخته شده و قطعات موجود از آن به صراحت نمی توان نوع آن را مشخص نمود. لیکن با توجه به اعلام سازمان ملی استاندارد در خصوص علامت R موجود در تکه باقیمانده لاستیک و اسناد ارایه شده از سوی شرکت همسفر چابکسواران احتمال برند GoodYear بیشتر است. ولی اطلاعاتی از محل و سال تولید بطور مشخص در اختیار نمی باشد.

2- میزان کارکرد لاستیک فوق در حدود 30 تا 35 درصد بوده و میزان عاج باقیمانده 65 تا 70 درصد می باشد.

3- تکه های نمونه ارسالی برای اظهار نظر در مورد ایراد فنی لاستیک کفایت نمی کند.

4- دو پوست شدن و ترکیدن لاستیک چرخ خودروها بنا بر یکی از علل مشروحه ذیل امکان پذیر است:

الف- استفاده از لاستیک کم باد

ب- استفاده از لاستیک با فشار غیر متعارف ناشی از بار اضافه بر ظرفیت مجاز

ج- استفاده از لاستیکهای تاریخ گذشته

د- برخورد لاستیک چرخ با اشیا تیز و برنده

ه- نگهداری نامناسب لاستیک قبل از مصرف

و- استفاده از لاستیکهای طراحی شده مخصوص مناطق سردسیر برای مناطق گرمسیر

ز- استفاده از لاستیک در سرعتهای بالاتر از سرعت طراحی لاستیک

با نگرش به اینکه بدنه لاستیک دو پوست شده اتوبوس بر اثر حریق منهدم گردیده است، انتساب یکی از علل مشخص فوق برای لاستیک مذکور میسر نمی باشد.

مراتب بالا توسط اعضای هیات کارشناسان رسمی دادگستری در رشته امور وسایط نقلیه اعلام گردیده است.

پیشنهادات ذیل در استفاده از لاستیک ها با کیفیت مناسب تر در بخش حمل و نقل عمومی مسافری به شرح ذیل ارایه می شود:

الف) ساماندهی استاندارد:

1- ارتقاء و تجدید نظر در استانداردهای ملی موجود جهت تولید و واردات لاستیک با اولویت لاستیک های اتوبوسی و باری

2- لزوم جداسازی استاندارد لاستیک اتوبوسی از استاندارد باری مورد تاکید می باشد

2- تدوین وتصویب مقررات نحوه استفاده از لاستیک ها در سرویس

ب) ساماندهی واردات:

1- واردات لاستیک از طریق گمرکات تخصصی و مجهز به آزمایشگاه های تخصصی و اکرودیته صورت پذیرد.

2- به منظور اطمینان از کیفیت لاستیک های اتوبوسی و باری وارداتی، سازمان ملی استاندارد ملزم به تجدید نظر در زمینه اعطای مجوز برندهای معتبر و گواهی های بازرسی مبداء(COI) شود.

3- لزوم ورود لاستیک توسط واردکنندگانی که خدمات پس از فروش ارائه می نمایند.

4- شرکتهای حمل و نقل و مالکان اتوبوسها می بایست لاستیکها را از مراکز معتبر و دارای خدمات پس از فروش تهیه نمایند.

3-4- بررسی وضعیت آموزش رانندگان و آموزش مسافران

در این خصوص مقرر شد فیلم های مناسب آموزش ایمنی توسط کارخانجات تولیدکننده اتوبوس ها و همچنین شرکتهای حمل و نقل مسافربری برای مسافران تهیه و در اتوبوس های برون شهری توزیع و پخش شود. همچنین موارد ذیل جهت ارتقا آموزش و فرهنگ سازی ایمنی حمل و نقل عمومی برون شهری مسافری برای رانندگان، متصدیان حمل و نقل اتوبوسرانی و مسافران تأکید می شود.

1- از آنجا که آموزش رانندگان در زمینه های مختلف در راستای ارتقای ایمنی و دانش فنی و عمومی آنان جزء ضروریات می باشد از این رو آموزشهای لازم در زمینه آشنایی با قوانین و مقررات، مهارتهای رانندگی و بهداشت و سلامت شغلی به صورت دوره های ضمن خدمت و بدو خدمت رانندگان و مدیران شرکتهای حمل و نقل تدوین شده و در حال اجرا می باشد ضمناً رانندگان درگیر در تصادف فوق دورهای مورد نظر را مطابق دستورالعملهای مربوطه گذرانده‌اند.

2- باتوجه به اینکه فناوری سیستم های ایمنی و فنی وسایل نقلیه و طراحی آنها در حال تغییر و ارتقاء می‌باشد ضرورت دارد علاوه بر آموزشهای فوق متناسب با نوع وسیله نقلیه آموزشهای لازم را در خصوص نحوه استفاده از سیستم های جدید و فناوریهای بکار رفته در آن توسط شرکت سازنده به رانندگان داد.

3- با عنایت به بررسیهای به عمل آمده از سوانح جاده ای مشخص گردیده است که در حین وقوع حادثه سرنشینان وسایل نقلیه عمومی به دلیل عدم اطلاع و آگاهی های لازم از نحوه استفاده از تجهیزات ایمنی و خروجیهای اضطراری گرفتار سوانح گردیده و جان خود را از دست داده اند. از این رو ضرورت دارد جهت پیشگیری از افزایش سوانح و تلفات جانی ناشی از آن، کارتهای ایمنی و فیلم های کوتاه در زمینه نحوه استفاده از تجهیزات ایمنی و محل قرارگیری آنها در وسیله نقلیه توسط کارخانه سازنده تهیه و در اختیار راننده قرار گیرد تا در ابتدای سفر توسط مهماندار وسیله نقلیه و یا از طریق سیستم صوتی تصویری خودرو به اطلاع مسافرین برسد.

4-4- ساماندهی نحوه بازرسی کنترل وضعیت ایمنی خودروهای حمل و نقل عمومی مسافری در جاده های کشور

مسولیت بازرسی و کنترل ایمنی خودروهای حمل و نقل مسافربری در جاده ها بعهده شرکت های حمل ونقل مسافری جاده ای می باشد که مجوز فعالیت گرفته اند. برای کنترل بیشتر می بایست به نکات ذیل توجه شود.

1- با عنایت به اهمیت کنترل و نظارت از سوی مدیران فنی شرکتها که قبل از هر سفر صورت می گیرد به منظور کنترل بهتر و بهینه وسایل نقلیه نسبت به اصلاح چک لیست کنترل و نحوه انجام آن از طریق سازمان راهداری و حمل و نقل جاده ای اقدام گردد.

2- با توجه به اهمیت موضوع بازرسی فنی وسایل نقلیه عمومی توسط مدیران فنی شرکتها و داشتن اطلاعات فنی لازم در این خصوص ضرورت دارد دستورالعمل معیارها و نحوه انتخاب مدیران فنی بررسی مجدد و اصلاحات لازم در آن صورت پذیرد.

3- با نگرش به لزوم آموزش مدیران فنی شرکتها براساس پیشرفت فناوریهای فنی وسایل نقلیه، لازم است جهت آموزش بهینه و به موقع مدیران فنی دستورالعمل شرایط و ضوابط آموزشی مدیران فنی تدوین و ابلاغ گردد.

4- از آنجا که داشتن یک سیستم اطلاعاتی یکپارچه و متمرکز از عملکرد ناوگان حمل ونقل عمومی جهت بررسی چگونگی کارکرد آنها در زمانهای بروز سوانح مفید می باشد از این رو لزوم وجود چنین سامانه‌ای جهت ثبت کلیه عملیات وسیله نقلیه (از جمله تعمیر، کارکرد، جریمه تخلف و...) ضروری است سازمان راهداری و حمل و نقل جاده ای هر چه سریعتر این سامانه را راه اندازی نماید.

5- باتوجه به اینکه مطابق قوانین، مدت زمان الزام اخذ کارت معاینه فنی برای کلیه وسایل نقلیه نوشماره و تازه تولید 5 سال می باشد و در این مدت می تواند برای وسایل نقلیه مشکلات فنی فراوانی حادث شود، لذا ضرورت دارد به منظور افزایش ایمنی و فنی وسایل نقلیه و نظارت بیشتر بر سلامت فنی آنها مدت زمان اخذ معاینه فنی برای وسایل نقلیه عمومی جدید 2 سال بوده و دوره های شش ماهه معاینه فنی اتوبوسها به حداکثر 4 ماه کاهش یابد.

6- شرکت‌ها، مالکان اتوبوس‌ها و رانندگان حق تغییر در سیستم قفل و ایمنی درب‌های اتوبوس را ندارند.

6- به منظور نظارت بیشتر بر مراکز صدور معاینه فنی و امکان کنترل بروز برگه های معاینه فنی شایسته است سیستم صدور معاینه فنی مراکز به صورت بر خط توسط سازمان راهداری و حمل و نقل جاده ای راه اندازی شود.

7- با توجه به اهمیت کنترل دقیق و صحیح معاینه فنی ضرورت دارد پلیس راه نسبت به کنترل برگه های معاینه فنی وسایل نقلیه عمومی صادره از طریق مراکز معاینه فنی مجاز کنترل‌های لازم را به عمل آورد.

5-4- تقویت وضعیت امداد و نجات، فوریتهای پزشکی و ساماندهی سیستم اطفاء حریق در جاده های کشور

الف- امداد و نجات و فوریتهای پزشکی

1- نظر به اینکه در کلیه حوادث اولین اولویت پاسخگویی سریع، موثر و هماهنگ به منظور کاهش مرگ و میر و معلولیتها می باشد، و با عنایت به اینکه تامین سلامت وظیفه ذاتی وزارت بهداشت، درمان و اموزش پزشکی می باشد، لذا مصوب گردید کمیته ای با محوریت وزارت بهداشت و مشارکت کلیه سازمانهای درگیر شامل پلیس، راهداری، هلال احمر، آتش نشانی تشکیل شده و در رابطه با طراحی، وظایف و ساختار سازمان S.O.S حوادث ترافیکی تصمیم گیری شود و به کمیسیون ایمنی راهها گزارش گردد.

2- تقویت و توسعه پایگاههای جاده ای و هوایی اورژانس و هلال احمر

3- تامین اعتبار جهت جبران عقب افتادگی های اورژانس از برنامه چهارم و پنجم در بحث ایجاد پایگاههای جاده ای و گسترش خدمات به جاده های کشور و گسترش مراکز تروما در سطح کشور

4- همچنین پیشنهاد می شود که با عنایت به تعدد پایگاههای فوریتهای پزشکی ، امداد و نجات، پلیس راه و راهداری ،کمیته ای مشترک بین دستگاهها تشکیل شود تا بتواند از ظرفیت ها استفاده نموده و با ایجاد پایگاههای مشترک خدمت رسانی را توسعه داده و زمان رسیدن به محل حوادث را کاهش دهد.

5- تمهیدات لازم در خصوص دسترسی آمبولانس ها و خودروهای امدادی به لاین مقابل در بزرگراهها و آزادراهها اندیشیده شود.

ب- ساماندهی سیستم اطفاء حریق جاده ای

1- تجهیز کلیه خودروهای دولتی و امدادی اعم از اورژانس، هلال احمر، پلیس، امداد خودرو، راهداری و ... به کپسولهای مناسب اطفاء حریق

2- امکان سنجی استفاده از روشهای بکارگیری اعلام و خوداطفایی خودروها

3- تجهیز و کنترل کلیه خودروها به کپسول مناسب اطفاء حریق

4- ایجاد زمینه های لازم در خصوص استفاده از ظرفیت های آتش نشانی ها

6-4--بررسی وضعیت ایمنی اتوبوس اسکانیا

به دلیل اهمیت موضوع و نیاز به کار کارشناسی دقیق با حضور سازنده اتوبوس اسکانیا، دو کمیته مستقل نسبت به بررسی ایمنی اتوبوس های اسکانیا در سوانح رانندگی اقدام نمودند. ضمناً گزارش رسمی و نهایی نمایندگان اسکانیای سوئد در خصوص حادثه اخیر هنوز به صورت رسمی وصول نشده است . اضافه می‌نماید حسب اعلام نظر وزارت صنعت، معدن وتجارت تولید اتوبوسهای اسکانیا در شرکت عقاب افشان براساس طراحی و استاندارد مورد تایید شرکت اسکانیای سوئد انجام می شود. در هر صورت مقرر گردید جهت افزایش ایمنی اتوبوس‌های تولیدی اقدامات زیر صورت پذیرد:

1- استانداردهای ملی مرتبط با ایمنی صنعت خودرو خصوصاً خودروهای سنگین تجدید نظر و ارتقاء یابد. در این خصوص سازمان ملی استاندارد می باید در خصوص ایمنی ساختار عمومی وسایل نقلیه بزرگ(از جمله استاندارد واژگونی خودرو به پهلو، حفاظ عرضی زیر شاسی جلو و خروجی های اضطراری و ...) نسبت به افزایش شاخص های مورد نظر و زمانبندی اجرای آنها اقدام نماید.

2- طراحی قفل درب‌ها باید طوری صورت گیرد کهدر صورت وقوع حادثه دربها قفل نگردد و امکان خروج آسان مسافران فراهم شود.

3- نحوه تعبیه چکش‌ها به نحوی مورد تجدید نظر قرار گیرد که امکان دسترسی آسان و بهره‌برداری از آنها در صورت وقوع حادثه فراهم گردد.

4- طراحی مواد مورد استفاده در باک سوخت، مورد ارزیابی مجدد قرار گیرد. به نحوی که در صورت وقوع حوادث با شدت زیاد مورد ترکیدگی قرار نگیرد.

5- در خصوص تامین منابع جهت راه اندازی مراکز آزمون برای آزمونهای دوره ای خودروها و کنترل‌های کیفی اجباری تسریع گردد.

6- اقدامات لازم در خصوص ارتقاء ایمنی سیستمهای سوخت رسانی و برق رسانی(باطری، سیم کشی و ...) انجام پذیرد.

7- با همکاری شرکتهای سازنده خودرو جهت محافظت از ECU خودرو (محفظه مخصوص) راهکار ارائه شود.

7-4- بررسی وضعیت گاردریل ها در جاده ها

حفاظ ایمنی موجود در سرتاسر جزیره میانی آزادراه تهران- قم از نوع گاردیل دوموج متداول در ایران دارای رده عملکردی N2 در استاندارد اروپا با پایه IPE120 و فاصله پایه متداول 81/3 متری و در محل مجاور پایه‌های تیر های روشنایی به فاصله پایه 90/1متری میباشد که برای برخورد وسیله نقلیه غالب مورد استفاده در راه(سواری) در نظر گرفته شده و آزمایشات استاندارد این تیپ حفاظ برای عملکرد با وزن حدود 1000 کیلوگرم با سرعت 100 کیلومتر بر ساعت و زاویه 20 درجه آزمایش شده است که بر اساس گزارشات فدراسیون راههای اتحادیه اروپاERF ، در برخی کشورهای اروپایی همچون نروژ و فنلاند و انگلیس به عنوان حفاظ میانی انتخاب و مورد استفاده قرار می گیرد.بررسی وضعیت دو سواری هوندا و پژو درگیر در این حادثه که با حفاظهای گاردریل طولی راه برخورد نموده‌اند بیانگر عملکرد مطلوب و در حد انتظار این نوع حفاظ برای وسایل نقلیه سواری می باشد و با توجه به استانداردها و معیارهای تعیین شده برای حفاظ با رده عملکردی N2 که شامل آزمایشات TB11و TB32 استاندارد اروپا می باشد، مقاومت این نوع حفاظ در مقابل برخورد اتوبوس اسکانیای حاضر در این حادثه، بدلیل وزن و نیروی حاصل ازسرعت اتوبوس، مطابق استانداردها مورد نظر نبوده و مطرح نمی باشد.

1- با توجه به معیارهایی همچون حجم ترافیک بویژه در ایام خاص، سرعت وسایل نقلیه تردد کننده و تعدد وسایل نقلیه متنوع در برخی نواحی از راههای مهم کشور، انتخاب و کاربرد سطوح بالاتری از رده عملکرد حفاظها متناسب با ارزیابی‌های لازم فنی و اقتصادی صورت می پذیرد که از سوی وزارت راه و شهرسازی توسعه و کاربرد حفاظهای بتنی پیوسته ، سه موج و سوپرریل در برخی نواحی راههای کشور آغاز شده لیکن برای توسعه کاربرد آن ضروری است که بررسی مجدد با تخصیص ردیف اعتباری ویژه ای در این مورد در نظر گرفته شود.

2- با همکاری مشترک وزارت راه و شهرسازی و سازمان ملی استاندار ایران نسبت به راه اندازی مرکز تست آزمایشات استاندارد حفاظهای ایمنی در داخل کشور اقدام شود.

3- از طریق شورایعالی فنی و امور زیربنایی حمل و نقل وزارت راه و شهرسازی نسبت به بررسی و ارتقاء ضوابط سطح عملکردی حفاظها متناسب با نوع، عملکرد راه و موقعیت محل(پل، جزیره میانی و حاشیه راه) بویژه در خصوص راههای جدیدالاحداث اقدام لازم صورت پذیرفته و در ضوابط آئین نامه ایمنی راهها لحاظ گردد.

8-4-سایر موارد پیشنهادی

1- وزارت راه و شهرسازی نسبت به بازنگری در سرعت مجاز اتوبوسها در آزادراههای کشور اقدام نماید. در این خصوص مقرر شد کمیته ای با مشارکت دستگاههای ذیربط در سازمان راهداری و حمل و نقل تشکیل و تصمیم سازی شود.

2- فعالیتهای ایمنی و برگزاری مستمر کمیسیونهای ایمنی راههای استانی بصورت ماهانه و بطور ویژه در اولویت اقدامات استانداران قرار گیرد.

3- همچنین در کمیسیون مقرر شد که بیمه مرکزی ایران در زمینه تحلیل سانحه از منظر بیمه و نیز نحوه مشارکت در امر ارتقای ایمنی حمل و نقل و همکاری با دستگاه های مسئول گزارش لازم را به کمیسیون ارائه نماید.